Gynäkomastie Krankenkasse: Wann bezahlt sie die Männerbrust-OP, welche private zahlt die Brustverkleinerung?

Viele Männer möchten sich überschüssiges Fettgewebe mittels einer Gynäkomastie-OP dauerhaft entfernen lassen. Auch die Behandlung gegen leichte oder extrem vergrößerte Brustdrüsen erfolgt nicht selten in jungen Jahren.
Patienten die sich allerdings durch eine operative Korrektur die weibliche Brust verkleinern lassen möchten, müssen für den rekonstruktiven Eingriff in einer Schönheitsklinik oftmals viel Geld ausgegeben.

Übernimmt die Krankenkasse eine Brustoperation bei Männern?

Fast zwangsläufig stellt sich bei einer bevorstehenden Gynäkomastie-OP die Frage, ob ein Erstattungsanspruch vorliegt oder zumindest ein Krankenkassenzuschuss möglich ist. Die Richtlinien der Krankenkassen und Versicherungsträger unterscheiden sich teils deutlich voneinander. Als Pflichtleistung wird die minimalinvasive Brust-OP beim Mann normalerweise nur anerkannt, sofern diese medizinisch notwendig ist. Entsprechend der Regelleistung wird die komplette Summe von der Krankenkasse übernommen.
Um die Versicherungsleistung allerdings nicht allzu schnell auszahlen zu müssen, erfolgt ein Prüfverfahren für die Bewilligung.

Erkrankte, die das überschüssiges Brustdrüsengewebe und hängende Fett an der Männerbrust schnell loswerden möchten, sollten zunächst auf die Genehmigung ihrer Versicherung warten, bevor sie sich einer Gynäkomastie-OP unterziehen.
Je nachdem, welcher Arzt aufgesucht wird, erfolgen unter Umständen lediglich Zuzahlungen. Die Begründung für eine bloße Kostenbeteiligung liegt in der Regel in überhöhten Sätzen der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte), die ein guter plastischer Chirurg teils verlangt.

Als Antragsteller kommt es häufig entscheidend auf die Formulierung an, ob ein Kostenübernahme-Antrag bei der Krankenkasse Erfolg hat. Leider findet nicht jedes Antragsformular Berücksichtigung, sodass der eine oder andere Privatversicherte oder gesetzlich Versicherte Folgendes lesen wird: die Krankenkasse zahlt nicht!

Wer überschüssiges Fett sowie Drüsengewebe durch eine chirurgische Brustverkleinerung wegbekommen möchte, sollte allerdings in jedem Fall versuchen, eine privatärztliche oder kassenärztliche Bescheinigung zu beantragen.

Zahlt die private Krankenversicherung (PKV) eine subkutane Mastektomie oder eine Fettabsaugung (Liposuktion)?

Die private Krankenkasse sichert eine Übernahme der Kosten bei einer Männerbrust lediglich dann zu, wenn medizinische Gründe vorliegen. Auch bei Privatpatienten gibt es große Unterschiede, welche Krankenkasse zahlt. Wer privat versichert ist, sollte stets seinen individuellen Versicherungsvertrag einsehen und überprüfen, ob der Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse Erfolg haben könnte.
Patienten, die lediglich über den Basistarif versichert sind, werden wohl eher mit einer Ablehnung rechnen müssen.

Was zahlt die Krankenkasse (GKV)?

Krankenversicherte, die über die gesetzliche Krankenkasse versichert sind, können ebenfalls ein Kostenübernahmeantrag stellen, um ihre Brust durch eine Operation kleiner machen zu lassen.
Kassenpatienten arbeiten jedoch teils mit einem anderen Leistungskatalog, den der Gemeinsame Bundesausschuss G-BA bestimmt. Die Kassenleistung erfolgt so beispielsweise durch Vertragsärzte, sodass Erkrankte nicht immer auswählen können, welche Klinik die einseitige oder beidseitige Brustdrüsenschwellung behebt.

In der Regel wird für die Beurteilung ein Sachverständiger des MDK (medizinischer Dienst der Krankenversicherung) beauftragt. Dieser attestiert, ob es medizinisch notwendig ist, überschüssiges Fett sowie Drüsengewebe mittels einer Mammareduktionsplastik weg operieren zu lassen. Können Behandlungswillige hingegen keine krankhafte Vergrößerung der Brustdrüse nachweisen, wird der rekonstruktive Eingriff als Schönheits-OP angesehen. Dementsprechend werden die Kosten für die Brustverkleinerung in einer Privatklinik nicht übernommen.

Diagnose-Verfahren für eine Gynäkomastie:

• Tastbefund
• Radiologie (MRT, CT, Ultraschall)
• Laboruntersuchung (Blutbild, Gewebeprobe, Speichelprobe)
• Anamnese

Vielfach erhalten Männer die Nachricht, dass die Kostenübernahme abgelehnt wurde. Die Kasse zahlt nicht – wie geht es weiter?
Wurde der Antrag für die Männerbrust-OP durch die Krankenkasse abgelehnt, besteht die Möglichkeit Widerspruch bei der Krankenkasse einzulegen.
Die Frist beträgt 1 Monat. Sind lediglich zwei Wochen angegeben, dürfte dies hinfällig sein.

Der Gesetzgeber bietet jedem Patienten bei einer Ablehnung die Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten und eine Klage einzureichen. An dieser Stelle ist es sinnvoll, rechtzeitig einen Rechtsanwalt zu konsultieren.
Wer sich durch eine kosmetische Therapie die männliche Hängebrust behandeln und Fett absaugen lässt, muss als Kläger beweisen, dass die Gyno-OP erforderlich war.
Im Kern der Sache steht also die Frage „Ist Gynäkomastie eine Krankheit?“.

Grundsätzlich gibt es keine pauschale Antwort, da sowohl das Amtsgericht, die Sozialgerichte sowie die höheren Gerichte, wie das Landessozialgericht (LSG), das Bundessozialgericht, das Bundesverfassungsgericht sowie der Bundesgerichtshof (BGH) stets eine Einzelfallentscheidung treffen.

In der Praxis ist es allerdings üblich, dass nicht nur die Gesetzgebung, also die Paragrafen (§§) im Sozialgesetzbuch (SGB), Berücksichtigung finden, sondern auch die Gerichtsurteile höherer Gerichte.

Eine solche Klage ist auch nach erfolgter Gynäkomastie-Behandlung bei einem Spezialisten möglich. Erstattet die Krankenkasse den entsprechenden Betrag nicht oder nur teilweise, richtet sich die Klage auf eine Kostenrückerstattung.
Betroffene, die gerichtlich vorgehen, können zunächst eine Rechtsauskunft einholen, um die Erfolgsaussichten in einem Gerichtsverfahren abzuschätzen.

Wird eine Versicherung verklagt, erfolgt in der Regel ein Rechtsgutachten, an welchem sich der zuständige Richter bei seiner Entscheidung orientiert.
Um das eigene Recht durchzusetzen, kann auch eine Rechtsschutzversicherung helfen, die möglicherweise für die hohen Kosten des Verfahrens aufkommt.

Die Rechtsprechung sieht vor, dass eine Prozesskostenfinanzierung auch in Raten erfolgen kann.

Muss die Gynäkomastie operiert werden, können ein ärztlicher Befund über den Männerbusen sowie einen Arztbrief ausreichen, um die Bedingungen der Versicherung zu erfüllen.
Ein entsprechendes Arztzeugnis wird auch durch Amtsärzte ausgestellt. Bestehen Schmerzen, und handelt es sich um eine echte Gynäkomastie, bei der nicht nur schlaffes Brustgewebe das Problem ist, ist es wahrscheinlich, dass dies als behandlungsbedürftige Krankheit anerkannt wird.
Bestehen indes nur leichte Beeinträchtigungen, fällt es wohl schwerer, die geleisteten Zahlungen für eine gute Klinik für Brustchirurgie erstattet zu bekommen.

Drohen durch die Männerbrüste hingegen Folgeerkrankungen, kann ein Schönheitschirurg in der Regel konsultiert werden.

Wird eine Brust OP durch ein Psychologe oder psychiatrisches Gutachten ermöglicht?

Eine Ausnahmeregelung trifft im Bereich der Psyche zu. Viele Betroffene leiden unter zahlreichen Beschwerden, wie Angststörungen, Depressionen oder Mobbing. Insbesondere übergewichtige Männer schämen sich häufig schon als Kind, werden ausgelacht und ausgegrenzt, sodass sich starke Minderwertigkeitskomplexe entwickeln können. Die indirekte Folge ist eine psychosoziale Ausgrenzung.
In all diesen Fällen ist ein psychologisches Gutachten erforderlich, welches den Schweregrad mittels einer Psychoanalyse feststellt.

Wer sich in psychotherapeutische Behandlung begibt und einen Psychiater aufsucht, kann eventuell, letztlich auf Rezept oder Empfehlung hin, die Ästhetisch Plastische Chirurgie als Lösung des Problems hinzuziehen.
Ärzte im Krankenhaus sowie Psychotherapeuten mit Kassenzulassung müssen sich an dem EBM (einheitliche Bewertungsmaßstab) sowie der DRG (diagnosebezogene Fallgruppen) orientieren. So steht beispielsweise der ICD-Code ICD 10, N62 für eine Gynäkomastie.

Zahlt die Krankenkasse bei dem Abschluss einer Krankenzusatzversicherung, und gibt es eine spezielle OP-Versicherung für die Brustangleichung? Wer zahlt, hängt unter Umständen auch von der Art der Zusatzbeiträge ab. Da ein Krankenhausaufenthalt im Bereich der Schönheitschirurgie teuer werden kann, lohnt sich ein Versicherungsvergleich, um den besten Beitragssatz zu finden.

Als Privatzahler ist die direkte Überweisung möglich. Bei einem Brustchirurg kommen auf die Selbstzahler schnell mehrere 1000 € zu. Allerdings ist bei einer Gynäkomastie-OP auch eine Ratenzahlung in wenigen EUR pro Monat möglich.

Wer sich einem kosmetischen Brusteingriff unterziehen möchte, um Fett zu entfernen und durch das Versetzen der Brustwarzen ein maskulineres Erscheinungsbild erzielen möchte, wird den Betrag wohl fast immer selber bezahlen.

In dem Fall stellt sich allerdings häufig die Frage der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber sowie der Reisekostenübernahme durch die jeweilige Krankenkasse.
Patienten sollten sich daher in jedem Fall vorab mit ihrer Versicherung in Verbindung setzen.

Wer zur Polizei oder Bundeswehr möchte, sollte vor einer geplanten Gynäkomastie nachfragen, inwieweit dies den Bewerbungsprozess beeinflusst. Im Zweifel kann die Brustreduktion einige Zeit nach hinten verschoben werden.

Die Beamtenkrankenkasse sowie die Beihilfestelle legen bei ihren Überlegungen ähnliche Maßstäbe an wie die Krankenkasse. Jeder Beamte sollte dennoch einen separaten Antrag an die Beihilfe senden. Wird die Brustrekonstruktion als beihilfefähig anerkannt und die Krankenversicherung lehnt den Antrag ab, dürften Antragsteller immerhin eine Erstattung von über 30 % oder sogar 50 % erwarten.

Wann zahlt die Krankenkasse in Österreich eine Behandlung an der Männerbrust, und wie sieht es in der Schweiz aus?
Im Gegensatz zu den deutschen Versicherungssystem gibt es zwar große Unterschiede. Dennoch orientieren sich die Krankenversicherer an ähnlichen Gesichtspunkten.

Kostenlos: Was wird von der Krankenkasse bezahlt?

Letztlich dürfte eine Kostenerstattung immer nur dann erfolgen, wenn eine physische oder psychische Notwendigkeit hinsichtlich der Gynäkomastie besteht. Reine Schönheitsoperationen müssen normal selbst bezahlt werden. Hierzu zählt auch der Klinikaufenthalt und die medizinische Versorgung, wie zum Beispiel Kühlpads, Antibiotika, Kompressionsmieder, Stütz-BH, Narbenpflaster, Narben-Creme und Lymphdrainagen. Auch werden dann Nachkorrekturen und sonstige Kosten nicht von der Krankenkasse bezahlt.

mögliche Auslöser – echte Gynäkomastie:

1) pathologisch:

1. Medikamente
2. Drogenkonsum
3. Vererbung
4. Ernährung
5. organische Erkrankungen
6. Krebs
7. Umwelteinflüsse
8. diverse Körperpflegemittel
9. mechanische Einwirkungen
   ↓
   Hormonstörung (z. B. Testosteron < Östrogen)

2) physiologische Veränderung der Brustgröße:

1. pubertäts- oder altersbedingte hormonelle Störungen

Ursache – falsche Gynäkomastie (Pseudogynäkomastie):

1. Übergewicht (Lipomastie)
2. Hämatome
3. gutartige Tumore

Beliebte und somit gute Krankenversicherungen sind zum Beispiel: